SIMIUS

お客様情報

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例)山田 花子

ふりがな(全角) 必須

せい

めい

例)やまだ はなこ

郵便番号(半角数字) 必須

〒    - 
例)012-3456

都道府県 必須

市区町村・番地(全角) 必須

例)○○市△△区□町1-1

アパート・マンション名 部屋番号 (全角)

例)○○マンション101号

電話番号(半角数字) 必須

 -   - 
(半角数字) 例)03-0000-0000

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カードの名義人
※「HANAKO YAMADA」のように、カードの表示どおりご入力ください。
クレジット番号
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カードの有効期限
月  
※カードの表記通りご記入ください。
カードの有効期限は通常「月/年(西暦2桁)」で、カードに刻印されています。
例)カードの表記03/18→03月/18年
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